La rabia

La rabia es una enfermedad vírica casi siempre mortal una vez que han aparecido los síntomas clínicos. En hasta el 99% de los casos humanos, el virus de la rabia es transmitido por perros domésticos. La rabia afecta a animales domésticos y salvajes y se propaga a las personas normalmente por la saliva a través de mordeduras o arañazos.

La rabia está presente en todos los continentes, excepto en la Antártida, pero más del 95% de las muertes humanas se registran en Asia y África.

La rabia es una enfermedad desatendida de poblaciones pobres y vulnerables cuyas muertes raramente se notifican y que no disponen o no tienen fácil acceso a las vacunas humanas y a las inmunoglobulinas. La rabia aparece sobre todo en comunidades rurales remotas, y los niños de 5 a 14 años son víctimas frecuentes.

El costo medio de la profilaxis tras la exposición a la rabia puede suponer gastos catastróficos para las poblaciones pobres: unos US$ 40 en África y US$ 49 en Asia, donde el ingreso diario medio es de US$ 1–2 por persona.

PREVENCIÓN

Eliminación de la rabia canina

La rabia es prevenible mediante vacunación. La vacunación de los perros es la estrategia más rentable para prevenir la rabia humana. La vacunación de los perros reducirá no solo las muertes atribuibles a la rabia, sino también la necesidad de profilaxis tras la exposición como parte de la atención a los pacientes mordidos por perros.

Inmunización humana preventiva

Las mismas vacunas seguras y eficaces se pueden utilizar como inmunización preventiva. Se recomienda la vacunación de los viajeros que pasen mucho tiempo al aire libre, particularmente en zonas rurales, y realicen actividades como ciclismo, acampadas o senderismo, y también de los viajeros o expatriados cuya estancia en zonas con riesgo importante de exposición a mordeduras de perros sea prolongada.

También se recomienda la inmunización preventiva de las personas que tienen ocupaciones de alto riesgo, como los trabajadores de laboratorio que trabajan con virus de la rabia y otros lisavirus vivos, y las personas que realizan actividades que puedan ponerlas en contacto directo, por razones profesionales u otras, con murciélagos, animales carnívoros y otros mamíferos de zonas afectadas por la rabia.

Como se considera que los niños corren mayor riesgo porque tienen tendencia a jugar con los animales y pueden sufrir mordeduras más graves o no notificar las mordeduras, conviene analizar la posibilidad de vacunarlos si residen o visitan zonas de alto riesgo.

Manifestaciones clínicas

El periodo de incubación de la rabia suele ser de 1 a 3 meses, pero puede oscilar entre menos de una semana y más de un año, dependiendo de factores como la localización del punto de inoculación y la carga vírica. Las primeras manifestaciones son la fiebre, que a menudo se acompaña de dolor o parestesias (sensación inusual o inexplicada de hormigueo, picor o quemazón) en el lugar de la herida. A medida que el virus se propaga por el sistema nervioso central se produce una inflamación progresiva del cerebro y la médula espinal que acaba produciendo la muerte.

La enfermedad puede adoptar dos formas. En la primera, la rabia furiosa, con signos de hiperactividad, excitación, hidrofobia y, a veces, aerofobia, la muerte se produce a los pocos días por paro cardiorrespiratorio.

La otra forma, la rabia paralítica, representa aproximadamente un 30% de los casos humanos y tiene un curso menos dramático y generalmente más prolongado que la forma furiosa. Los músculos se van paralizando gradualmente, empezando por los más cercanos a la mordedura o arañazo. El paciente va entrando en coma lentamente, y acaba por fallecer. A menudo la forma paralítica no se diagnostica correctamente, lo cual contribuye a la subnotificación de la enfermedad.

DIAGNÓSTICO

No se dispone de pruebas para diagnosticar la infección por rabia en los humanos antes de la aparición de los síntomas clínicos, y a menos que haya signos específicos de hidrofobia o aerofobia, el diagnóstico clínico puede ser difícil de establecer. La rabia humana se puede confirmar en vida y posmortem mediante diferentes técnicas que permiten detectar el virus entero, antígenos víricos, anticuerpos específicos presentes en el líquido cefalorraquídeo o ácidos nucleicos en tejidos infectados (cerebro, piel), y también en orina o saliva.

TRANSMISIÓN

Las personas se infectan por la mordedura o el arañazo profundos de un animal infectado. Los perros son los principales huéspedes y transmisores de la rabia y la causa principal de las muertes por rabia humana que ocurren en Asia y África en más del 95% de los casos.

Los murciélagos son la principal fuente de infección en los casos mortales de rabia en las Américas. La rabia del murciélago se ha convertido recientemente en una amenaza para la salud pública en Australia y Europa Occidental. Los casos mortales en humanos por contacto con zorros, mapaches, mofetas, chacales, mangostas y otros huéspedes carnívoros salvajes infectados son muy raros.

También puede haber transmisión al ser humano en caso de contacto directo de material infeccioso (generalmente saliva) con mucosas o heridas cutáneas recientes.

La transmisión de persona a persona por mordeduras es teóricamente posible, pero nunca se ha confirmado.

Aunque es raro, también puede contraerse la rabia por trasplante de órganos infectados o inhalación de aerosoles que contengan el virus. La ingestión de carne cruda o de otros tejidos de animales infectados no es fuente confirmada de infección humana.

TRATAMIENTO POSEXPOSICIÓN

La profilaxis tras la exposición supone que el tratamiento de quien haya sufrido una mordedura se inicie inmediatamente con el fin de impedir que la infección entre en el sistema nervioso central, que provocaría una muerte inmediata. La PPE consiste en:

• Tratamiento local de la herida, iniciado tan pronto como sea posible después de la exposición.
• Aplicación de una vacuna antirrábica potente y eficaz conforme a las normas de la OMS.
• Administración de inmunoglobulina antirrábica, si está indicado.
  

El tratamiento eficaz inmediatamente después de la exposición puede prevenir la aparición de los síntomas y la muerte.

Tratamiento local de la herida

Los primeros auxilios recomendados consisten en el lavado inmediato y concienzudo de la herida durante un mínimo de 15 minutos con agua y jabón, detergente, povidona yodada u otras sustancias que maten al virus de la rabia.

Profilaxis posexposición recomendada

Dependiendo de la gravedad del contacto con el animal presuntamente rabioso, se recomienda la administración de profilaxis tras la exposición tal como sigue (véase el cuadro siguiente).

Tipo de contacto con un animal presuntamente rabioso	Medidas profilácticas posexposición
Tipo I - tocar o alimentar animales, lamedura sobre piel intacta	Ninguna
Tipo II - mordisco en piel expuesta, arañazo o erosión leves, sin sangrado	Vacunación y tratamiento local de la herida, de inmediato
Tipo III - mordeduras o arañazos transdérmicos (uno o más), lameduras en piel lesionada; contaminación de mucosas con saliva por lamedura; contacto con murciélagos.	Rápida vacunación y administración de inmunoglobulina antirrábica; tratamiento local de la herida

La profilaxis posexposición es necesaria en todos los casos de exposición de tipo II o III en los que se evalúe que existe riesgo de que la persona desarrolle la enfermedad. Este riesgo es mayor si:

• El mamífero agresor es de una especie que se sabe sirve de reservorio o vector de la rabia.
• El animal tiene mal aspecto o su conducta es anormal.
• La saliva del animal ha contaminado una herida o mucosa.
• La mordedura no fue el resultado de una provocación.
• El animal no está vacunado.

En los países en desarrollo, los datos sobre la vacunación del animal sospechoso no se deben tomar en cuenta para decidir no iniciar el tratamiento profiláctico.

La OMS sigue fomentando la prevención de la rabia humana mediante la eliminación de la rabia canina y un uso más amplio de la vía intradérmica en la profilaxis posterior a la exposición, vía que permite reducir el volumen de vacuna utilizado, y por consiguiente el costo de las vacunas derivadas de cultivos celulares, en un 60 a 80%.

Respuesta de la OMS

La rabia es una enfermedad zoonótica que requiere una estrecha coordinación entre los sectores de la salud humana y la salud animal a nivel nacional, regional y continental.

En diciembre de 2015, la OMS y la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE), en colaboración con la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) y la Alianza Mundial para el Control de la Rabia, lanzaron un marco mundial para lograr que en 2030 no haya ninguna muerte humana por rabia. Esta iniciativa marca un hito, pues es la primera vez que los sectores de la salud humana y la salud animal se unen para adoptar una estrategia común contra esta enfermedad devastadora, pero masivamente desatendida.

Se han hecho grandes progresos en Filipinas, Sudáfrica y Tanzanía, donde proyectos demostrativos preliminares que forman parte del proyecto de la Fundación Bill y Melinda Gates liderado por la OMS han demostrado recientemente que es posible reducir la rabia humana mediante una combinación de intervenciones consistentes en la vacunación de los perros, la mejora del acceso a la profilaxis posexposición y el aumento de la vigilancia y de la concienciación de la población. La clave para el mantenimiento y la expansión a nuevos territorios de los programas de lucha contra la rabia ha sido empezar poco a poco, demostrar el éxito y la costoefectividad, y garantizar la participación de la comunidad.

Las reservas de vacunas antirrábicas caninas y humanas han tenido un efecto catalítico en los esfuerzos de los países por eliminar la rabia. La OMS está trabajando para reunir previsiones sobre el suministro de vacunas humanas y caninas y las necesidades de inmunoglobulinas antirrábicas, para entender la capacidad mundial de fabricación y para explorar las opciones de compra al por mayor que tienen los países a través de los mecanismos de la OMS y el UNICEF (vacunas humanas e inmunoglobulinas antirrábicas) y de la OIE y la OMS (vacunas animales).

Se ha demostrado el éxito del uso de estímulos consistentes en apoyo técnico y material para hacer arrancar programas de prevención de la rabia en los países y regiones endémicos. Posibilitando la ejecución de estrategias de control de eficacia demostrada, esos estímulos crean programas sostenibles de eliminación de la rabia y podrían ampliarse a países y regiones vecinas.

La rabia transmitida por el perro se ha eliminado en muchos países de Latinoamérica, como Chile, Costa Rica, Panamá, Uruguay, la mayor parte de Argentina, los estados de São Paulo y Rio de Janeiro en Brazil, y grandes zonas de México y el Perú.

Muchos países de la Región de Asia Sudoriental de la OMS han iniciado campañas de eliminación conformes con la meta de eliminación regional de la enfermedad para 2020. En Bangladesh se ha presentado un programa de eliminación en 2010 y, gracias a la atención a las mordeduras de perros, la vacunación canina en masa y el aumento de la disponibilidad de vacunas gratuitas, las muertes humanas por rabia han disminuido en un 50% entre 2010 y 2013.