La importancia clínica de conocer la anatomía radica en saber qué le ocurre al paciente en choque, de dónde sangra y cómo hacer presión indirecta sobre una arteria, así como conocer las rutas venosas indispensables para colocar un catéter central o periférico, las venas opcionales a las cuales se recurre en casos graves y difíciles, etc.
A continuación se presenta una descripción breve y concisa de este sistema para su mejor comprensión.
ANATOMÍA
El sistema vascular está formado por una serie de tubos que tienen continuación desde los grandes hasta los microscópicos, por donde fluye la sangre, el líquido vital que nutre y oxigena a todo el organismo. Esta tubería tiene como bomba al corazón, una estructura muscular que late toda la vida y se encarga de impulsar la sangre moviendo aproximadamente 5 L de sangre por minuto en reposo y hasta 35 L/min durante el ejercicio intenso. Las arterias llevan sangre oxigenada y las venas sangre desoxigenada, lo cual se invierte únicamente en el circuito menor, siendo las venas pulmonares las que transportan sangre oxigenada proveniente de los pulmones y las arterias pulmonares sangre desoxigenada proveniente de la circulación mayor. La circulación del corazón a los pulmones y viceversa recibe el nombre de circulación menor. La circulación mayor nace en el corazón a través de la aorta y se distribuye por todo el organismo. Entendamos que los vasos se convierten de grandes a pequeños y viceversa, es decir, arterias–arteriolas–capilares–vénulas–venas. El lecho capilar es gigantesco, ya que su capacidad excede con mucho los 5 L, volumen aproximado de sangre en un hombre de 70 kg. El diámetro de los capilares puede variar según las condiciones fisiológicas que imperen; así, pueden estar casi vacíos en el reposo o aumentar su capacidad hasta 800 veces durante el ejercicio; se cierran para redistribuir la sangre a órganos vitales. Es importante recalcar que las arterias conducen sangre oxigenada de color rojo brillante y pulsátil. Las venas conducen sangre desoxigenada, de color rojo oscuro y sin pulso. Las arterias son profundas y las venas generalmente superficiales, aunque también hay profundas.
Existen otros circuitos de circulación —aparte del mayor y el menor—, como el circuito portal, que lleva la sangre de los intestinos al hígado, y el circuito renal, que lleva sangre de la circulación mayor a los riñones para el “lavado de impurezas”. Parte del sistema vascular es el sistema linfático, que comienza en los capilares ciegos, que contienen linfa, líquido casi incoloro muy semejante al plasma sanguíneo, pero rico en leucocitos, con predominio de linfocitos. Los vasos linfáticos drenan en los llamados ganglios linfáticos, donde se vierten linfocitos nuevos hacia la corriente circulatoria. Al igual que la sangre venosa, la circulación linfática es apoyada por el masaje del movimiento muscular. Es importante mencionar que no hay vasos linfáticos en el sistema nervioso central, en los músculos estriados ni en las estructuras no vasculares, como la córnea, los dientes, las uñas, el cabello y el cartílago. Las paredes de arterias y venas consisten en tres capas: túnica íntima o revestimiento endotelial, túnica media muscular elástica y túnica adventicia, que fija a los vasos con tejido conectivo. Las venas dentro del sistema musculosquelético poseen válvulas que favorecen el retorno, evitando el estancamiento de la sangre; las venas pulmonares y sus tributarias no poseen válvulas. Las paredes de los vasos de gran calibre reciben su nutrición de vasos pequeñísimos, llamados vasa vasorum.
CORAZÓN
El corazón está situado en el centro del tórax, ligeramente cargado al lado izquierdo por detrás del esternón en la cavidad mediastinal. Es una bomba muscular que tiene el tamaño aproximado de una mano empuñada, situada dentro de un saco fibroseroso, llamado pericardio, que ocupa casi en su totalidad el mediastino medio. En cada contracción cardiaca la punta choca contra la pared torácica, la cual es palpable sobre la parrilla costal izquierda.
Está conformado por las capas —endocardio, miocardio, epicardio y pericardio—
El corazón está dividido por tabiques en cuatro cavidades: aurículas derecha e izquierda y ventrículos derecho e izquierdo. La circulación se lleva a cabo por la sangre proveniente de las venas cavas inferior y superior, ingresa al corazón por la aurícula derecha, donde es expulsada hacia el ventrículo derecho, de donde se mueve por la arteria pulmonar y sus ramas derecha e izquierda a los pulmones, en los cuales cursa por capilares muy delgados que están en contacto con los alveolos pulmonares, donde vuelve a tomar oxígeno por medio de los eritrocitos y elimina el anhídrido carbónico; posteriormente la sangre drena en vénulas y venas de mayor calibre hasta llegar por las venas pulmonares hasta la aurícula izquierda; de ahí, al contraerse la aurícula la sangre pasa al ventrículo izquierdo y éste la expulsa por la aorta hacia toda la economía.
La aurícula izquierda es una bolsa aplanada que se prolonga en la llamada orejuela; ocupa la mayor parte de la base del corazón y está muy cerca del esófago. Esta cavidad converge en el orificio interauriculoventricular, protegido por la válvula mitral.
El ventrículo izquierdo es un cono de paredes gruesas cuyo vértice corresponde a la punta del corazón; es el ventrículo que ejerce mayor fuerza de contracción para expulsar la sangre a través de la válvula aórtica; el orificio aórtico está cerrado por tres válvulas, llamadas sigmoideas o aórticas.
La aurícula derecha ocupa el borde derecho del corazón; está cruzada hacia atrás por la vena pulmonar derecha inferior y en parte se sitúa por delante de la aurícula izquierda. En su parte superior desemboca la vena cava superior; la vena cava inferior, de calibre un poco mayor que la superior, desemboca en la parte inferior del seno venoso.
El ventrículo derecho, cuya pared tiene la tercera parte del grosor de la pared del ventrículo izquierdo, parece estar adosado a este último; el orificio auriculoventricular derecho es ovalado y lo compone la válvula tricúspide, formada por tres grandes válvulas triangulares. El orificio pulmonar es circular; por adelante del orificio aórtico está protegido por las válvulas sigmoideas pulmonares.
La irrigación del músculo cardiaco surge en la diástole al cerrarse las válvulas sigmoideas aórticas y permitir el llenado de los senos de Valsalva, donde nacen las arterias coronarias.
La coronaria derecha irriga 70% del nódulo sinusal, 90% del nodo auriculoventricular, el haz de His y casi la totalidad de la rama derecha. La rama izquierda irriga 30% del nodo sinusal, 10% del auriculoventricular y la rama izquierda del haz de His. La coronaria izquierda describe una curva que rodea la mitad izquierda del surco auriculoventricular, emite la arteria interventricular anterior o descendente anterior, y la coronaria derecha da nacimiento a la arteria interventricular posterior o descendente posterior.
Las dos arterias emiten ramas para las aurículas; sus ramas ventriculares convergen hacia la punta del corazón, alrededor de la cual pueden anastomosarse. Como marcapasos del corazón, el nodo auriculoventricular sólo está irrigado por una muy pequeña rama de la arteria coronaria derecha. Las venas del corazón drenan en el seno coronario, con excepción de algunas pequeñas venas anteriores del corazón, que provienen del ventrículo derecho y desembocan directamente en la aurícula derecha. La vena coronaria izquierda, o mayor, recibe a la vena marginal izquierda y termina en el extremo izquierdo del seno coronario; la interventricular posterior drena junto con la coronaria derecha, o menor, de igual forma. El drenaje linfático está formado por el plexo subendocárdico extenso que comunica con el plexo del pericardio seroso; se forman dos troncos principales: el derecho asciende hasta los mediastinales anteriores y el tronco izquierdo asciende hasta los traqueobronquiales. El corazón está cubierto por una capa fibrosa resistente y externa que forma el pericardio visceral y parietal, y da suspensión al corazón por medio de los ligamentos esternopericárdicos.
VÁLVULAS CARDÍACAS
Para su funcionamiento las aurículas están separadas de los ventrículos por válvulas unidireccionales (válvulas auriculoventriculares); la derecha se denomina tricúspide y la izquierda mitral. Asimismo, a la salida del ventrículo derecho están situadas las válvulas semilunares, que impiden el reflujo de la vena cava al ventrículo derecho; a la salida del ventrículo izquierdo se sitúan las válvulas sigmoideas aórticas, que impiden el reflujo aortoventricular.
ARTERIAS
La aorta es la arteria más importante de la circulación mayor; recibe el nombre de aorta ascendente en su nacimiento y se convierte en el cayado aórtico, que atraviesa el mediastino superior, donde recibe el nombre de aorta descendente, y a nivel de la cuarta vértebra lumbar se bifurca en las arterias iliacas primitivas. La aorta ascendente presenta tres pequeñas dilataciones que corresponden al seno de Valsalva, lugar de origen de las arterias coronarias; el cayado aórtico se dirige apartándose de la tráquea, dando origen al tronco braquiocefálico, la carótida primitiva izquierda y la subclavia izquierda. La aorta descendente se divide en segmentos torácico y abdominal; emite ramas parietales y viscerales, y se bifurca en las arterias iliacas primitivas derecha e izquierda; las ramas parietales son las intercostales, las subcostales y las diafragmáticas.
El cerebro está irrigado por las arterias cerebrales anterior, media y posterior; la anterior y la media son ramas de la carótida interna, mientras que la posterior es rama de la basilar. El polígono de Willis es una anastomosis heptagonal de los vasos cerebrales principales alrededor del quiasma óptico, que es completado por las arterias comunicantes posteriores y anteriores.
Como se había mencionado, la subclavia izquierda nace del cayado aórtico y la subclavia derecha del tronco braquiocefálico; cada una da origen a la arteria axilar correspondiente, que irrigan el hombro y los trapecios, y se continúan con la arteria humeral, la cual es casi superficial, ya que sólo está cubierta por piel y aponeurosis, pasa por el vasto interno del tríceps y se divide en tres porciones —primera claviculopectoral y segunda y tercera bajo el pectoral mayor. La primera porción da nacimiento a la arteria torácica superior, de la segunda porción nacen la acromiotorácica y la mamaria externa, y de la tercera porción nacen la arteria escapular inferior y las arterias circunflejas anterior y posterior. La arteria humeral se distribuye en los músculos de la cara anterior del brazo por virtud de tres o cuatro ramas musculares, dan ramas como la humeral profunda y ésta da una rama a la nutricia del humero. Posteriormente la humeral se continúa distalmente en la arteria radial y cubital dividiéndose bajo el pronador redondo, emitiendo ramas a los músculos palmares, pronadores y flexores; la arteria cubital o ulnar se dirige igualmente de forma distal sobre la trayectoria de la ulna o cúbito, da una rama interósea anterior sobre el ligamento interóseo, dando anteriormente una rama radiopalmar donde se anastomosa con la arterial radial formando el arco palmar superficial y el arco palmar profundo, así como la arteria dorsal.
La aorta descendente da ramas para el diafragma y la pared del tronco. Las ramas diafragmáticas proceden de la parte inferior de la aorta torácica y dan un par de ramas diafragmáticas inferiores, originando la arteria suprarrenal. En el tórax la aorta descendente da origen a las arterias bronquiales, a las ramas pericárdicas, mediastínicas y esofágicas. En el abdomen la aorta descendente da varias ramas pares: arterias suprarrenales medias, renales y genitales, y tres ramas impares: tronco celiaco y arterias mesentéricas superior e inferior. El tronco celiaco es la arteria principal de intestino anterior, estómago, yeyuno, hígado, páncreas y bazo. Se desprende de la aorta y da las arterias respectivamente mencionadas; hepáticas, esplénicas y gástrica izquierda. La arteria gástrica derecha nace de la arteria hepática. La arteria mesentérica superior es la arteria del intestino medio, con excepción de la primera porción del duodeno, el ciego, el colon ascendente y la mayor parte del colon transverso. La arteria mesentérica superior da origen a la pancreaticoduodenal inferior y cólica media; del lado izquierdo de la arteria nacen una docena de ramas yeyunales e ileales, del lado derecho se originan las arterias cólica derecha e ileocólica. La arteria mesentérica inferior nace de la aorta, da nacimiento a las arterias cólicas izquierdas, forma la arteria hemorroidal superior hasta el mesosigmoides y se une a las arterias hemorroidales. La aorta se bifurca en el lado izquierdo de la cuarta vértebra lumbar y da origen a dos arterias, la iliacas primitivas, que a nivel del sacro se dividen en iliacas internas y externas. La arteria iliaca interna origina la arteria vesical superior y de ésta se origina la arteria deferente; la arteria vesical inferior sólo se observa en los varones, irriga la próstata, el uréter inferior y las vesículas seminales. La arteria uterina emite la vaginal, dando ramas a las trompas de Falopio. Finalmente, la hemorroidal media que se distribuye en la túnica muscular del recto. Una de las ramas parietales de la arteria iliaca interna da ramas a los glúteos con nombre de la arteria glútea, dando una rama superficial y profunda; da un vaso nutricio a íleon. La arteria isquiática sigue el mismo trayecto de la arteria iliaca interna y da ramas al músculo piramidal de la pelvis y al elevador del ano; da ramas a la piel de las nalgas y la cara posterior de los muslos. La arteria pudenda interna nace del tronco común de la arteria isquiática e irriga la región del periné, así como la arteria hemorroidal distal o inferior, piel y uretra; da una rama a la cara dorsal del pene en el hombre y da ramas a la vulva en la mujer. Las arterias de la extremidad inferior inician en la arteria femoral, donde da nacimiento a la arteria femoral profunda, emite ramas musculares y da lugar a la arteria anastomótica magna; ésta da una rama superficial o safena interna y la rama profunda o articular, la cual forma la arteria prerrotuliana. La arteria circunfleja iliaca externa o superficial atraviesa la fascia lata por fuera del orificio de la safena y se dirige hacia la espina iliaca anterosuperior, las arterias subcutáneas abdominal y pudenda externa, y se distribuye al pubis y el ombligo; las arterias pudendas emiten ramas al escroto en el hombre y la vulva en la mujer. La femoral profunda es la rama de mayor calibre en la pierna y emite cuatro arterias perforantes; la segunda por lo regular origina la arteria nutricia del fémur. La arteria poplítea se continua de la femoral y da nacimiento a las arterias articulares superiores interna y externa; la poplítea da varias ramas cutáneas, la articular media, inferiores interna y externa, posteriormente se originan las arterias gemelas, que viajan en el trayecto de los músculos del mismo nombre; por la parte posterior originan la arteria tibial posterior y la peronea, por la cara anterior originan estas mismas, y descendiendo respectivamente las maleolares y las calcáneas. Para finalizar forman el tronco tibioperoneo, y en el pie forma las arterias plantares interna y externa. Por la cara anterior se originan de la tibial anterior la arteria pedía, originando los ramos dorsales.
La sangre en las arterias fluye en dirección centrífuga y en las venas fluye en sentido inverso, en sentido centrípeto. Las venas son superficiales, fácilmente reconocibles por su trayecto, forma y un color característico. La importancia clínica de saber reconocer estas estructuras es poder apoyar rápidamente al paciente, al canalizar una vena para administrar soluciones o medicamentos por vía parenteral.
VENAS
La sangre de la mayor parte de la cabeza y del cuello drena por la vena yugular interna; la sangre de las extremidades superiores drena en las venas subclavias, que posteriormente se unen y forman el tronco braquiocefálico derecho e izquierdo que da origen a la vena cava superior, que desemboca en la aurícula derecha. La sangre de la pelvis y de los miembros inferiores cursa por las venas iliacas interna, externa y primitiva, que se unen y drenan a la vena cava inferior, que se dirige hacia la porción inferior de la aurícula derecha. La sangre de la porción abdominal y de parte del aparato digestivo, el bazo y el páncreas drena en el sistema porta del hígado y éste, a su vez, en la vena cava inferior. Dentro del tórax todas las estructuras, excepto pulmones y corazón, drenan en la vena cava superior y nuevamente de ahí a la aurícula derecha; como ya se había mencionado, las grandes venas no tienen válvulas, mas la subclavia, la yugular interna y la iliaca externa pueden llegar a tener alguna.
CAPILARES
En estas pequeñas estructuras se realizan los intercambios gaseosos (hematosis) a nivel pulmonar y de nutrientes y desechos en el resto de la economía. De la capacidad de vasomoción (vasoconstricción y vasodilatación) depende la resistencia vascular periférica.
CICLO CARDIACO
El movimiento del corazón para bombear sangre se conoce como ciclo cardiaco; consta de dos etapas:
1. La contracción, o sístole, es el primer ruido cardiaco, y corresponde al cierre de las válvulas tricúspide y mitral.
2. La relajación, o diástole, es el segundo ruido cardiaco, y corresponde al cierre de las válvulas sigmoideas aórticas y semilunares.
CIRCUITOS CIRCULATORIOS
La circulación sanguínea tiene como objetivos llevar sangre oxigenada y nutrientes al organismo y recoger bióxido de carbono y otros desechos metabólicos.
La circulación pulmonar o menor es un circuito de baja presión, y lleva sangre hacia los pulmones con la finalidad de eliminar bióxido de carbono y recoger oxígeno. La sangre sale del ventrículo derecho hacia el lecho capilar pulmonar, retornando oxigenada a través de la aurícula izquierda.
La circulación sistémica o mayor es un circuito de alta presión; su meta primordial es llevar oxígeno y nutrientes a todas las células del organismo. La sangre oxigenada sale del ventrículo izquierdo hacia todos los tejidos del organismo, retornando a la aurícula derecha.
VOLUMEN Y FRACCIÓN DE EYECCIÓN
El volumen de eyección es el volumen de sangre que el corazón expulsa hacia la aorta durante la sístole. El volumen de eyección del ventrículo izquierdo es prácticamente el mismo que el del ventrículo derecho, ya que para que la sangre no regrese tiene que discurrir la misma cantidad por ambos circuitos (pulmonar y sistémico). La fracción de eyección mide la disminución del volumen del ventrículo izquierdo del corazón en sístole, con respecto a la diástole, por lo que una fracción de eyección de 50% significa que el corazón, al contraerse, reduce el volumen de su ventrículo izquierdo a la mitad con respecto a su posición relajada. Los valores normales de fracciones de eyección están entre 60 y 75%. Valores entre 40 y 50% pueden significar un principio de insuficiencia cardiaca. Valores menores de 30% indican una insuficiencia moderada. En condiciones fisiológicas el volumen de eyección se calcula en aproximadamente 70 mL/kg de peso ideal del sujeto. Otros conceptos importantes en la fisiología cardiaca son la precarga, que es la presión que estrecha al ventrículo del corazón, al finalizar el llenado pasivo y la contracción auricular, y la poscarga, que es la presión contra la cual se contrae el ventrículo; es el componente fisiológico principal es la tensión arterial, pero también depende, entre otras variables, del diámetro y del espesor de la pared ventricular.
GASTO CARDÍACO
Es la cantidad de sangre que bombea el corazón por unidad de tiempo. Se calcula multiplicando el volumen de eyección del ventrículo izquierdo por la frecuencia cardiaca:
GC = FC x VEVI
Donde GC: gasto cardiaco; FC: frecuencia cardiaca; VEVI: volumen de eyección ventricular izquierda.
INERVACIÓN
El corazón tiene inervación simpática dada por las fibras simpáticas preganglionares; se originan del I al IV niveles dorsales de la médula espinal y hacen sinapsis en los ganglios cervicales y dorsales. Las fibras simpáticas posganglionares son conducidas por ramas cardiacas de las porciones cervical y dorsal del tronco simpático. La activación de estos nervios da por resultado aceleración cardiaca, aumento de la fuerza de contracción del músculo cardiaco y dilatación de las arterias coronarias.
El sistema simpático predomina en situaciones de tensión, incrementa la frecuencia cardiaca y la tensión arterial, produce vasodilatación de las arterias coronarias. También en contraposición tienen inervación parasimpática y a través de las fibras parasimpáticas preganglionares nacen en los nervios neumogástricos. Las fibras parasimpáticas posganglionares inervan el nódulo de Keith y Flack, el de Aschoff Tawara y las arterias coronarias.
La activación de estos nervios produce una reducción de la frecuencia y la fuerza de la contracción del miocardio y la vasoconstricción de las arterias coronarias. El sistema parasimpático predomina en situaciones de reposo, disminuye la frecuencia cardiaca y la tensión arterial, produce vasoconstricción de las arterias coronarias.
Por último, existe el plexo cardiaco, que es una aglomeración de fibras del sistema nervioso autónomo, de tipo simpático y parasimpático; se divide en porción superficial y porción profunda.
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